[제7-3호서식]

공탁물품 출급 회수 청구서
처리인	접 수	조 사			수 리			원표정리		지 급			출납부정리
					년 월 일 □					년 월 일 □
법원 지원 공탁공무원 귀하
공탁번호 년 물제 호
공탁자	성 명						피공탁자		성 명
	주 소								주 소
청구내역	명 칭			종 류		수 량					비 고
청구사유
비고(첨부서류등)
위와 같이 청구합니다. 년 월 일 주 소 주 소 청구인 성명 □ 대리인 성명 □
위 청구를 인가합니다. 년 월 일 법원공탁공무원 □
위 공탁금과 공탁금이자(공탁물출급·회수청구서 1통)를 수령하였습니다. 년 월 일 주 소 주 소 수령자 성명 □ 대리인 성명 □
※ 대리인에 의한 청구(수령)일 때에는 청구(수령)자의 인을 날인하는 대신 대리인의 주소, 성명을 기재 하고 대리인의 인을 날인합니다. (규격 16절지)