중심선 이탈(밀기 증후군) - Out of line(The Pusher Syndrome)

편마비 환자의 재활에 관한 대부분의 연구는 대부분의 환자들의  걷는 모습의 질에는 관계없이 독립적으로

걷는 능력을 얻을 수 있는가에 집중되었다. 그러나 많은 환자들은 재활 치료 없이도 다시 걷는 것을 배운다.

소수의 환자들이 왜 과거처럼 걷을 수 없는가하는 이유와 이러한 장애들을 극복하기 위해 어떻게 도와주어야

하는가를 고려하는 것이 중요하다.

노력, 병략, 불충분한 신근긴장, 디리의 굴근경련, 환측다리의 감각기능 상실 등과 같은 많은 이유들은 걷는

것에 대한 문제점으로 나타난다.  이러한 가설들은 명백하게 근거가 확실한 것은 아니다. 오히려 이 문제들   을 지나치게 단순화하기 쉽다. 뚜렷이 운동기능의 감퇴를 보이는 나이든 환자들도 다시 걷는 것을 배워왔다.

소아마비환자는 다리의 뚜렷한 신근긴장의 감소와 쇠약에도 불구하고 걸어다닌다. 경련은 독립적인 보행능력

을 달성하는 것과 관계되는 것이 아니고  보행의 형태와 질에 관계된다. 하지에 감각기능이 크게 감소된

환자도 지장이 없이 걸을 수 있다.

수년간 환자를 관찰한 자료는 독립적 보행능력을 달성하는데 어려움을 보이는 환자들은 보통 다른 어려움도

보인다는 것을 보여주었다. 이런 어려움들은 아주 일정해서 이들을 “the pusher syndrome"으로 분류할 수도

있다. 명칭은 이 증후군이 보여주는 가장 인상적인 증상에서 따온 것이다. 가장 강한 특징은 환자가 모든

자세에서 환측으로 강하게 민다는 것이다. 그리고 자세를 고치려는 어떤 시도에도 저항하게 된다.

뇌혈관 사고후 초기단계에서 많은 환자들은 일시적 단계로 이 증상을 보인다.

1) 전형적인 징후(The typical signs)

오른쪽 마비보다 왼쪽마비 환자가 더 많이 이 증후근으로 고생한다. 그러나 이 증상이 오른쪽 마비환자에서

관찰될 때 그 환자들은 아주 심한 실어증이나 언어장애를 동반하지 않는 특징을 갖고 있다. 후자그룹은

오른쪽 뇌반구가 우성인 환자들로 구성되어 있다. 장애의 정도는 사람마다 다르고 능동적 움직임이 결여와

항상 직접적인 관계가 있는 것은 아니다. 어떤 환자는 뚜렷한 이 증후군이 나타남에도 불구하고 환측 손과

발에서 선택적 움직임을 갖기도 한다.

왼쪽 편마비 환자를 예로 해서 가장 심각한 형태의 증후군은 다음과 같은 특징을 보인다.

(1) 머리는 오른쪽으로 돌림과 동시에 오른쪽으로 기울어져 오른쪽 어깨와 목까지의 거리가 아주 짧다.

환자가 앉아있을때 머리를 건측으로 움직일 수 있어도 환측으로 기울이기 위하여 근육을 이완할 수가

없다. 편마비가 몇 달 정도 지속되었을 때 목은 뻣뻣해져서 거의 움직임이 불가능하다. 특히 환자에게

구두로 치료사의 수동적 움직임에 저항하지 말라고 하면 더욱 저항하는 특징이 있다.  눈도 가끔 오른쪽

으로 돌린다. 그리고 환자 눈을 왼쪽으로 돌리는데 어려움을 갖게되어 그 위치로 그대로 두게된다.

그러나 환자가 누워있을때 목의 움직임은 현저히 자유롭다.

(2) 왼쪽으로부터 들어오는 자극을 감지하는 능력은 모든 지각유형에서 감소되는 특징이 있다.

A. 촉각 또는 촉각-근운동감각

이 감각은 거의 존재하지 않거나 현저히 줄어든다. 환자가 촉각 또는 감각 검사에서는 잘 실행하는 것

같이 보이지만 실제 환자는 움직일 때 또는 환측에 특별히 집중하지 않을 때 환측을 소홀히 한다. 환자의

환측 팔은 의자의 측면에 걸려있거나 때로는 휠체어의 바퀴에 끼이기도 한다. 손을 마주잡도록 도와줄 때

환자의 건측 손은 치료사의 손을 잡으려 한다. 환자는 자주 신체의 오른쪽만 옷을 입거나 씻는다.

B. 시각

환자는 왼쪽에 있는 물건을 보지 않는다. 환자는 반시각폐용(hemianopsia)증세를 갖기도 하고 시계의 불      완전을 보충하기 위해 머리를 돌리지도 못한다. 뚜렷한 반시각폐용도 없이 환자는 들어오는 시각 자극을

소홀히 한다. 그리고 자주 환자의 휠체어를 앞에 있는 물체에 충돌시킨다. 환자의 머리는 오른쪽으로

돌아가 있기 때문에 어떤 시야 상실은 그 앞에도 있다. 그리고 환자의 시야는 심각하게 축소되어있다.

C. 청각

환자는 왼쪽에서 이야기할 때는 듣지 못하는 것처럼 보이기 때문에 청각에도 손상을 입지 않았나 생각

되기도 하나 청각 검사에서는 손상을 입지 않은 것으로 나타난다.

(3) 얼굴 표정에 일반적인 결핍이 있다. 얼굴은 움직임이 없고 자극시키면 오른쪽에서 과도한 활동성을

보이며 일방적 움직임만 있다.

(4) 목소리는 단조롭다. 호흡조절이 불량하고 음량도 적다. 마치 옆사람에게 귓속말을 하는 것처럼 들린다.

(5) 치료대나 침대에 바로 누워있을때 환자는 머리부터 발까지 환측이 늘어져 있는 것을 보여주고 특히

체간의 왼쪽과 오른쪽의 차이가 현저하다. 오른쪽은 마치 줄어든 것처럼 보인다. 발뒤꿈치는 표면을

밀고서 오른쪽 다리는 능동적으로 굽힐 수 있다. 치료사는 치료대에 그 다리를 놓기 전에 환자에게

이완시켜서 바닥에 편평하게 놓으라고 말해야 한다. 환자는 머리를 베개에서 들고서 다리를 이완시키라고

할 때까지 유지한다. 왼쪽부분은 동시에 수축해 있다. 어깨, 가슴, 골반이 오른쪽보다 낮게 놓여져 있다.

그러므로 왼쪽 다리는 옆으로 회전되어있고 측면외측과(lateral malleolus)또는 발꿈치의 바깥쪽을 따라      서  눌린 부분이 보인다.

(6) 치료대에 누워있을 때 환자는 건측손으로 그 끝을 잡고 있다. 그리고 옆쪽으로 넘어질까 두려워한다.

(7) 자세두기(Placing)는 건측다리를 움직일 때 자동적으로 일어나지 않는다. 환자에게 그 다리를 쉽게 할       수 있는 어떤 자세에 두라고 해도 자동적으로 그렇게 되지 않는다.

(8) 양무릎을 굽히고 양발로 침대에 지탱하고 있을 때 무릎이 왼쪽으로 기운다. 양 무릎을 오른쪽 침대에

눕히듯 돌리려고 할 때 저항이 느껴진다. 양무릎을 환측으로 돌리면 저항이 없다.

(9) 앉아있을 때 이 어려움은 더욱 명백히 나타난다. 머리는 오른쪽으로 한 채 체간의 오른쪽은 뚜렷이

줄어든다. 환측은 늘어나고 배꼽은 오른쪽으로 이동해있다. 복부의 왼쪽부분의 근육에서 저긴장이 뚜렷이

보인다. 그러나 체중은 왼쪽에 있다. 체중을 오른쪽으로 이동시키려하면 저항이 있게된다. 환자는 왼쪽

으로 기울어지게 되어 있을 때 두려움은 표시하지 않더라도 저항할 것이다. 환자에게 건측으로 체중을

지탱하라고 하면 머리의 정위반사(right reflex)는 일어나지 않는다. 머리는 오른쪽으로 고정되어 있다.      몸의 측면은 늘어지지 않고 대신 능동적으로 줄인다. 체중을 왼쪽으로 옮길 때 반응이 거의 정상으로 나      타난다. 이것은 오른쪽이 이미 줄어있기 때문이다.

(10) 환자가 휠체어로 옮길 때 어려움이 나타난다. 환자는 뒤쪽으로 밀리고 건측 다리로부터 멀어진다.

그렇지 않으면 이 다리가 환자를 지지할 것이다. 이 이동은 환자가 건측쪽에 놓여진 의지로 옮기려 할 때

특히 어렵다. 오른쪽 손과 다리는 움직임의 반대방향으로 강하게 민다.

(11) 휠체어에 앉아 있을 때 환자는 전형적인 자세를 보여준다. 환자의 몸통은 굽혀져 있고 머리는 오른쪽      으로 돌아있고 오른쪽 팔은 계속적인 활동성을 유지한다. 환자는 왼쪽으로 더 기울어져 앉아 있고 그쪽의

휠체어 팔걸이에 손을 놓기 어렵게 된다.

(12) 서거나 침대로 옮기기 위해 몸을 앞으로 기울이면 환자는 환측으로 밀린다. 비록 그의 체간이 뚜렷하      게 건측에서 줄어들어 있음에도 그렇다. 환자의 환측 발은 의자 아래로 미끄러져 들어가거나 또는 아무런

활동성도 보여주지 않는다.

(13) 서있을 때 환자의 전체적인 무게 중심은 왼쪽에 있다. 그래서 건측 발에서 가슴까지 그린 선은 바닥에      서 대각선이 된다. Perry는 이 증세를 다음과 같이 설명하고 있다. “환자는 그 병변이 완전하고 그래서       자신을 보호하려는 노력을 하지 않고 그쪽으로 쓰러진다면 그쪽의 체중을 흡수하거나 지지하려고 하지 않      을 것이다. ” 그리고 이것을 왜곡된 신체이미지로 환측의 지각이 결여된 환자와 관련시켰다.

그러나 이 환자는 놀랍게도 침착하고 두려움이 보이지 않는다. 치료사가 환자를 똑바로 세우는데 곤란을

겪는 경우에도 그러하다.  “환자는 오직 치료사가 수직적 자세를 만들려고 하면 놀람을 표시할 것이다.

현저히 어떤 환자들은 실제로 건측 다리위로 수직적으로 이동하는 것을 피하기 위해 그 다리로 측면으로

차축(pivot)을 하게 될 것이고 다리는 내전한다” 그리고 환측 다리는 굴곡하고 체중은 거의 지탱하지

않는다. 환자가 앉은 자세에서 일어설 때 다리는 허공에서 굴곡할수도 있다.

치료사가 환자의 체중을 건측 다리로 옮기려고 하면 이것은 뚜렷이 나타난다.

Brunnstrom은 이 증세를 관찰하고 다음과 같이 썼다. “오히려 비정상적인 경우에 굴근협력작용(flexor

synergy)이 하지의 운동활동을 압도하고 있다.” 때로는 환자가 하지를 서있는 바닥에 내려놓을 수 없을

정도까지 된다. 모든 서기 운동중에 건측 다리는 계속해서 과도한 신전상태로 있다.

(14) 환자는 치료사의 지지하는 팔에 뒤로 기울이거나 체간을 둔부로부터 앞으로 굽혀서 결코 바른자세를

할 수가 없다. 체간의 건측 부분의 단축은 서있을 때 더욱 뚜렷하다. 머리는 고정되어있고 건측으로 기울

어져 있다.

(15) 환자와 함께 걷는 것이 가능하면 환측다리는 강하게 내전해서 이것을 앞쪽으로 움직일 때 다른 다리와

교차되기도 한다. 환자는 체중을 건측으로 옮기지 못하기 때문에 환측 다리로 걸음을 옮기는데 어려움이

있다. 건측 다리로 걸음을 옮기는 것은 환측 사지의 부적절한 신근지지 때문에 어렵다.

(16) 환자가 치료사의 도움에 의해서 치료대나 의자쪽으로 걸을 때 환자는 미리 앉을려고 한다. 환자는 의      자의 팔걸이를 잡고 환자가 아직 멀리 떨어져 있을 때 그리고 의자에 등을 대고 앉기 위해 돌아서지도 않      고 앉으려 한다. 치료사는 환자의 체중을 지탱하기 어렵다. 그리고 환자는 자세를 교정하기 위해 앉는 동      작을 중지하지도 못한다.

(17) 실어증이 없는 환자는 상당히 많은 얘기를 하고 자신의 동작실행을 하지 못한 이유에 대해 많은 설명      을 하려한다. 이 환자에게는 치료사의 손으로  제공되는 정보나 상황 그 자체가 충분히 환자에게 지시가

되는 경우에도 계속적인 구두지시가 필요하다. 예를 들면, 환자가 오른발로 걸음을 옮기는 때 그리고

치료사가 다른 걸음을 옮기라고 할 때 그는 어떤 발을 움직여야 하는가를 또 묻는다.

(18) 환자는 옷입기를 배우는데 일상생활의 활동에서 상당한 곤란을 겪는다.

(19) 건측 손은 환자가 숙련된 일을 하려할 때 심지어 이것이 가끔 우성의 손이라 할지라도 서툴게 보인다.

2) 특수한 치료(specific treatment)

환자가 환측 다리로 체중을 지탱하게 하는 활동들 즉 교각자세(bridging), 무릎 펴기, 모든 자세에서의 균     형 반응 등이 특히 중요하다. 하나의 계획이 필요한 활동중 환자의 손을 이끌어 지도하는 것이 가장 중요하    다. 치료사는 활동중 환자의 전체 몸을 위한 정확한 촉각-근운동감각을 제공한다는 원칙을 따라야 할 필요    가 있다. 치료사는 필요하다면 연속동작동안 환자의 전체 몸을 지도한다. 휠체어에서의 환자의 위치는 체간

신전을 유지하기 위한 단단한 지지와 함께 특히 중요하다. 환자는 체중을 앞쪽으로 기울이고 팔은 앞에

있는 테이블에 지지하고서 앉아 있어야 한다. 반기울인자세(half-reclining posture)는 서있을 때 보이는

그러한 증세들을 강화하는 것처럼 보이기 때문이다. 건측 팔걸이는 제거해서 그쪽으로 기대지 못하게 한다.

얼굴표정을 회복하기 위해 주의를 집중하고 환자의 호흡과 음성의 질을 개선하기 위해 노력한다. 추가로

다음의 특별한 활동들이 치료프로그램에 도입되어야 한다.

(1) 머리 움직임의 회복(Restoring movement of the head)

머리를 고정된 자세에서 자유롭게 하는 것 특히 저항없이 환측으로 측면 굴곡시키는 것이 중요하다.

치료사는 환자가 바로 누워있을 때 목관절의 완전한 운동범위를 수동적으로 유지하도록 한다.

이 자세에서 저항이 훨씬 작다. 그리고 치료사는 구축이 생기지 않도록 주의를 기울인다. 이 움직임은

환자가 앉아 있을 때 할 수도 있다. 환자는 촉각지시(tactile cues)를 받을 때 목 근육을 더 잘 이완시킬      수 있다. 치료사는 손을 환자의 머리 측면에 대고 이것을 옆으로 움직이도록 한다. 저항이 느껴지면 환자      에게 이 움직임을 할 수 있게 해보라고 하고 손의 압력을 늦춘다. 환자는 머리를 움직여 치료사의 손에       가하는 저항이 줄어들게 한다. 치료사는 또한 환자에게 치료사에게 기울이도록 하기 위해 환자의 머리를      측면으로 옮기라고 하면 이 움직임을 쉽게 할 수 있다. 환자는 치료사에게 기댄 머리가 자신 쪽으로 향하      는 것을 느낄 때 정확한 움직임을 달성했다는 것을 느낄 수 있다. 목을 신전시킬 때 치료사는 측면굴곡의

반대쪽 어깨에 압력을 가할 필요가 있다. 능동적 움직임은 환자에게 그의 머리를 움직여 무엇인가를,

예를 들면, 공이나 풍선 등을 보라고 하면 더 많이 자극된다. 나중에는 머리움직임을 환자가 서있을 때

달성할 필요가 있다. 양쪽으로의 정확한 구르기는 머리움직임을 재확립하는데 도움이 된다. 그리고 공간      에 있는 환자에게 방향을 정하는데 도움을 준다. 그가 구를 때 바닥과 접촉을 한다. 그리고 그가 직면하      는 저항을 그에게 그가 움직임을 끝냈다는 것을 알려준다.

(2) 과도 이완된 체간측면굴근의 활동성 자극(Stimulating activity in the hypotonic trunk side flexors)

환측의 저긴장과 비활동성 때문에 환자는 체중을 건측으로 옮기는데 어려움이 있다. 예를 들면 그는 환측

다리를 다른 다리위로 올려놓고 양말을 신는 것을 할 수가 없다. 걸으려고 할 때 그는 환측 다리를

자유롭게 앞으로 옮기지 못한다. 환측은 짧아지는 대신 길어지고 건측은 늘어나는 대신 단축한다.

① 체간 측면의 단축과 머리의 왼쪽으로 세우기의 도움을 위해 환자는 환측 다리를 다른 다리에 포개서

앉아 있는다. 치료사는 그 앞에 서서 그의 다리가 치료사의 다리와 접촉하게 한다. 왼손으로 어깨 뒤를

감싸고 오른쪽으로 왼쪽둔부 아래를 잡는다. 치료사는 왼쪽 전완으로 이것을 정확히 움직이게 하면서

환자에게 치료사의 팔을 밀리 말라고 한다. 그는 그의 머리가 치료사의 팔을 가하는 압력을 느낀다.

그리고 압력을 제거하기 위해 머리를 움직인다. 정확한 자세는 자동으로 달성된다. 치료사가 보조하는

손을 제거할 때 이 자세를 유지한다. 이 움직임은 반복한다. 그리고 환자는 치료사의 도움없이 정확하게

같은 자세로 오도록 노력한다.

② 환자의 옆에 앉거나 서서 치료사는 환자에게 체중을 흡수하고 치료사로부터 떨어져보라고 한다.

한 손으로 체간 측면의 근육을 단단히 누르고 엄지와 검지사이 부분으로 체간의 구축을 자극한다.

이 압력은 간격을 두고 가한다. 다른 손으로 환자의 어깨를 눌러서 머리의 정위반응을 자극한다.

③ 환자는 건측으로 기우는 것을 배우고 팔꿈치로 환자를 지탱하고서 다시 바른 자세로 팔을 밀지 않고

돌아오는 것을 배운다. 환자가 이렇게 할 때 머리는 자동적으로 세워지고 건측 측면 굴근은 활성화된다.

치료사는 팔 하나를 환자의 어깨 뒤에 가로 질러놓고 치료사가 움직임의 속도를 조절할수 있게 하고

팔등으로 환측 어깨를 눌러서 머리의 정위반응을 자극하는 방법으로 이 움직임을 쉽게 해준다.

다른 손으로 환자의 건측 손을 가볍게 잡고 환자에게 이것을 사용해 움직임을 보조하지 않도록 일깨운다.

이 활동은 환자에게 건측으로 천천히 숙이라고 하고 굽힌 팔꿈치가 치료대에 닿기 전에 멈추라고 해서

진전시킬수 있다. 환자는 또한 이 움직임의 다양한 단계에서 멈추었다 다시 시작하고 방향을 변경할 수도

있다.

(3) 서있을 때 중심선의 재획득(Reqaining the Mid-line in standing)

환자가 휠체어에 오래 앉아 있을수록 다리와 체간의 굴곡이 더욱 증가한다. 초기단계에서 서기를 시작

하는 것이 가장 중요하다. 다리의 신근활동성의 결여가 수직자세를 어렵게 한다. 치료사가 환자를 많이

잡을수록 환자는 치료사 쪽으로 더욱 기울거나 밀리는 경향이 있다. 석고 같은 단단한 물질로 만든

뒷받침을 사용해서 환자의 다리가 신전 상태로 유지되게 하는 것은 이 절차를 놀랍게도 변경시킨다.

이 뒷받침을 탄력붕대를 사용해서 단단히 잡고 환자가 앉은 위치에서 일어나는 것을 도와준다. 무릎이

펴져있기 때문에 일어서는 것이 어렵다. 그래서 치료사는 환자를 적절히 도와준다. 일단 환자가 서면

치료사로부터 피드백이나 구두지시에 의존하지 않고 바람직한 자세와 움직임을 이끌어 내는 활동들을

즉각 실행한다.

① 환자는 건측 손으로 풍선을 제 3자에게 쳐보낸다. 풍선을 공중높은곳에서 환자에게 다시 친다. 그래서

환자가 풍선을 다시 치기 위해 몸을 올려야 하게 한다. 즉식 환자의 오른쪽은 늘어나고 서있기 자세는

교정된다.

② 똑같은 효과를 환자의 건측 손으로 앞과 위쪽에서 뻗어야할 필요가 있는 활동에 의해서도 얻을 수 있다.

예를 들면 다른 리듬으로 템버린을 두드리거나 또는 음악에 따라 박자를 치는 것은 좋은 자극을 제공할

것이다. 템버린이나 풍선은 환자가 머리를 다른 방향으로 돌릴 필요가 있게 할 수가 있다. 환자는 환자의

머리를 왼쪽으로 돌리는 것을 배우고 그쪽에 있는 사물을 응시하게 된다. 처음에 환자는 그 앞에 높은

치료대를 놓으면 더욱 안전을 느낀다. 그리고 치료대와 접촉을 유지함으로써 둔부를 앞쪽으로 유지시킨       다. 치료사는 환측에 서서 활동하는 동안 환자의 체중이 양발에 오게한다. 치료사는 구두적 교정은 하지

않는다. 환자가 활동에 단지 환자의 골반을 바람직한 위치에 두도록 조정한다.

③ 건측쪽으로 치료대가 있게 서서 환자가 환자의 체중을 이동해서 환자가 오른쪽 둔부를 치료대에 닿는

것을 느껴보도록 한다. 처음에는 환자가 둔부를 치료대에 움직였다 다시 떼는 등 움직임을 반복할 때

오른손으로 치료대를 잡고 환자 자신을 지지한다. 치료사는 치료사의 손을 사용해서 환자의 환측 체간을

줄어들게 한다. 이때 한 손은 어깨를 누르고 다른 손은 체간의 측면 굴근을 눌러서 활동성을 자극한다.

이 운동은 환자가 환자의 다리를 점점 더 외전시킨 상태에서 수행한다.

④ 환자는 환측 다리로 체중을 지탱하는 연습을 한다. 그리고 환자에게 건측 다리로 공을 차라고 할 수

있다.

⑤ 환측 부분이 뒤쪽으로 회전하기 때문에 환자는 왼쪽 어깨를 앞쪽으로 옮기는 것이 균형을 개선하기 위      해 필요하다. 치료사는 환자가 환측 전체부분을 앞으로 내미는 것을 도와주고 그 상태를 유지하라고 한       다. 또는 도움을 줄여서 이 움직임을 반복한다. 환측 팔로 풍선을 치기 위해 흔드는 것은 정확한 움직임      을 쉽게 해준다. 치료사는 손을 환자의 어깨에 앉고 왼쪽어깨를 후방 회전시킨다. 풍선을 환자에게 던지      고 환자가 전 측면을 앞으로 밀고 손으로 풍선을 치도록 도와준다. 팔에 능동적 움직임이 없더라도 환자      는 손을 앞쪽으로 흔들어서 풍선을 칠 수 있다. 환자에게 팔을 들지말고 테니스라켓처럼 흔들어서 치라고

한다. 이 활동후 즉시 치료사는 뒷받침을 제거한다. 가능하면 환자는 여전히 서있는 상태에서 제거한다.

환자는 건측 손을 치료대에 기대고 서서 붕대가 제거될 때 능동적으로 신전을 유지하도록 한다. 환자에게

둔부가 치료대를 붙은 것을 느껴보면서 치료대 주위를 돌아보라고 한다. 치료대는 환자에게 중심선 위치

에 있도록 하는데 필요한 방향을 잡도록 해준다. 치료대를 돌은 후에 환자는 계속 그것으로부터 떨어져서

걸을 수 있을 것이다. 치료사는 환자의 골반을 잡고 보조해준다. 환자에게는 정해진 목표 예를 들면, 약       간 떨어져 놓여있는 휠체어를 향해 걷는 것이 보다 쉽다. 수평대는 사용하지 않는다. 이것은 환자가 자신      을 정상측 손으로 바깥쪽으로 당기게 되고 건측 체중을 옮기는 정확한 방법을 배울 수 없다. 치료대나

테이블의 평면을 사용하는 것은 이 활동의 정확한 자극을 제공한다. 환측 발로 공을 찰 때 환자는 체중을

건측 다리로 무의식적으로 옮긴다. 치료사는 환자의 다리를  뒤로 끌어서 환자가 공을 찰 때 좋은 스윙을

하도록 하다. 또한 환자가 건측 다리를 앞으로 내밀 수 도있다. 공을 킥을 하기에 정확한 위치에 놓고

환자가 충분히 접근해서 움직이는 공을 찰수 있게 될 때까지 그렇게 한다. 공을 차는 동작은 보행의

유각기(swing phase)를 쉽게 하도록 한다.

(4) 계단 오르기(Climbing stairs)

계단을 오르 내리는 것은 환자에게 훌륭한 자극을 제공한다. 서있을 때 균형을 잡을수 없는 경우 또는

지지 없이는 걸을 수 없는 경우에도 계단을 치료사로부터 도움을 받아 오를수 있다. 계단은 환자에게

필요한 움직임을 수행하는데 필요한 정보를 제공한다.

3) 고려사항

체중을 건측으로 옮기지 못하는 환자는 걷는 것을 배우는 것과 독립성을 획득하는데 어려움이 있다.

환자에게 지팡이를 주는 것은 환자가 오직 이것을 사용해서 환측으로 더 강하게 밀기 때문에 도움이 된다.

재활에 더 오랜 시간이 걸릴지라도 이것은 노력할 만한 가치가 있다. 보행패턴은 가끔 놀라울 정도로 줄어

진다. 환자가 잘 서서 걸을 수 있을수록 더 빨리 바른 자세로 균형을 수행하는 일상생활의 활동들 예를

들면, 아침에 빗을 빗거나 면도를 하는것등도 활동중에 서있는 것을 도와주어야 한다. 치료동안에 환자에게

가능한 많은 촉각 정보를 환경으로부터 받도록 해준다. 환자 자신의 내부 피드백 시스템이 간섭을 받기

때문이다. 환자는 공간에 적응하기 위해 그리고 다음 움직이는 것을 배우기 위해 주변으로부터의 정보가

필요하다. 환자가 환측으로 기울일 때 그리고 환자에게 체중을 다른 쪽으로 옮기라고 말을 할 때 환자는

완전히 환자 자신의 감각으로부터 받은 정보에 의존하다. 아주 흔히 환자는 정확하게 대응하지 못한다. 이    와  같이 환자는 치료사로부터의 지시-둔부를 앞으로 당겨보라는-에 대응하지 못한다. 환자에게 테이블에

둔부가 닿는 것을 느낄 때까지 환자의 체중을 옮겨보라고 하면 그 앞이나 옆에 고정된 저항을 두는 것이

환자에게 그 동작을 수행할 수 있게 해줄 것이다. 치료사는 치료사 자신의 신체를 사용하여 또는 손을 사용

하여 환자에게 조절점을 제공해준다. 치료사는 환자에게 둔부를 치료사의 둔부로부터 떨어지게 하라고 하고

또는 머리를 치료사의 손 쪽으로 움직이거나 떨어지게 해보라고 한다. 환자는 압력이나 저항을 느낀다.

그리고 더 이상 그것을 느끼지 않도록 움직일 수 있다. 이 원칙은 치료기간 동안과 환자의 일상생활에서

적용될 수 있다. 환자에게 체중 옮기는 것을 도와줄 때 환자가 손을 앞에 놓아 의자 쪽으로 내밀면 그냥

공간에 내미는 것보다 도움이 된다. 환자의 감각능력이 개선될 때 환자는 점점 주위로부터의 정보를 덜

필요로 하게된다. 환자는 움직임을 배울 것이다. 이미 설명한 증후군을 갖고있는 환자들은 서있기를 훨씬     잘 적응한다. 걷기와 선 자세에서의 균형이 개선된다. 환자와 치료사는 서기를 걷기의 전제조건으로서 따     로 연습하다 실패하면 좌절하고 포기하게 된다.